不同黄体支持方案在新鲜周期和冻融胚胎移植周期中的临床比较

不同黄体支持方案在新鲜周期和冻融胚胎移植周期中的临床比较

冷义福  孙绪磊  牟琳琳  梁静一 胡淑敏

【摘要】 目的 目前黄体支持的剂型、用法和用量多样，没有达成统一的标准。本研究旨在分析新鲜周期和解冻周期的三种黄体支持方案的临床结局，观察三种黄体支持方案的临床效果。方法 回顾分析2013 年3 月至2014 年9 月我生殖中心新鲜周期和冻融胚胎移植周期的临床资料。新鲜周期和冻融胚胎移植周期分别根据选用黄体支持方案的不同进行分组。A 组：肌注黄体酮80 mg/d；B 组：肌注黄体酮60 mg/d 联合20 mg/d 地屈孕酮po；C 组：黄体酮阴道缓释凝胶（商品名：雪诺同8%）90 mg/d，比较三种黄体支持方案的临床数据。结果 黄体酮阴道缓释凝胶阴道给药组在新鲜周期中早期流产率比肌内注射黄体酮组有降低趋势，患者的一般情况指标和临床妊娠率、异位妊娠率和多胎率各组间无统计学差异。在冻融胚胎移植周期中，三组间患者一般情况指标和临床指标均无统计学差异。结论 三种黄体支持方案均能达到辅助生殖技术黄体支持的作用。黄体酮阴道缓释凝胶90 mg/d 阴道给药在新鲜周期和冻融胚胎移植周期均能达到与肌注黄体酮相同的黄体支持作用，并且有降低新鲜周期早期流产率的趋势（4.05% vs. 7.28% vs. 7.44%）。

【关键词】 地屈孕酮； 黄体支持，新鲜周期； 冻融胚胎； 黄体酮； 雪诺同

在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization andembryo transfer，IVF-ET）过程中应用控制性促controlled ovarian stimulation，COS）这一技术，可以明显地改善多个卵泡发育的同步性，并避免了内源性的黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰过早的出现，进而获得良好的促排卵效果，但由于抑制了垂体功能，导致黄体功能不足，影响了胚胎种植。促排卵过程中，由于促性腺激素（Gn）的使用，使得子宫内膜的种植窗提前和内膜的提前成熟。胚胎着床、维持妊娠、正常的黄体功能是必不可少的前提。虽然黄体支持不能改变子宫内膜种植窗的提前及内膜的提前成熟，但是它可以改善黄体功能，增加种植率[1]。在冻融胚胎移植（frozenthawedembryo transfer，FET）中用激素替代准备内膜，由于激素替代没有自身黄体功能，足量的黄体支持是必要的。且多项研究表明：恰当的黄体支持（luteal phase support，LPS）可以明显提高和维持冻融胚胎移植周期的妊娠率。因此在IVF-ET 治疗中黄体支持已经成为一种常规。目前黄体支持药物的选择、剂量、剂型和使用时间尚无统一标准，本研究通过回顾分析2013 年3 月至2014 年9 月我生殖中心新鲜周期和解冻周期的三种黄体支持方案的临床结局，以确定最适用于我中心的黄体支持方案。

一、资料和方法

1. 研究对象：回顾分析2013 年3 月至2014 年9 月在我院生殖中心就诊的接受辅助生殖技术助孕的患者。

2. 入选及排除标准：年龄23～39 岁；BMI＜28 kg/m2；不孕原因为输卵管因素及男方因素；促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）降调节。排除获卵数＜5 个；排除子宫肌腺症；排除习惯性流产；排除超过3 次IVF 失败史；排除甲状腺功能异常。

3. 方法：新鲜周期采用长方案控制性卵巢刺激（COS）。冻融胚胎移植周期采用激素替代（HRT）周期准备内膜。

长方案：促排卵的前一周期监测卵泡发育，于排卵后1 周或口服避孕药剩五粒时开始给GnRH-a至HCG 前1 d。垂体降调节达到标准（垂体降调节的标准参考：超声检测卵直径≤5 mm，子宫内膜≤5 mm，血LH、FSH≤5 IU/ml，E2≤30 pg/ml）后，根据患者情况确定启动Gn 剂量，Gn 启动剂量一般年龄＜35 岁推荐Gn 用量150～225 U；年龄≥35 岁推荐Gn 用量225～300 U，根据超声和血激素水平监测卵泡发育情况，调整药量，并适时注射HCG。

激素替代方法：月经周期第1～2 天开始口服E2，通常剂量4～6 mg/d，用药10 d 开始阴道超声监测子宫内膜发育以及血清E2、LH 水平，子宫内膜达到一定厚度（＞7 mm），血清E2 达到一定水平时（通常200 pg/ml）时开始肌注黄体酮，肌注黄体酮第3 天移植第二天冷冻胚胎，第4 天移植第三天冷冻胚胎。

4. 试验设计：黄体支持从取卵日开始，移植14 d 验尿或血HCG，确定未妊娠者，停用黄体支持，妊娠者，继续黄体支持到移植后8 周。在充分告知各种黄体支持方案优缺点后根据患者的经济能力和患者意愿，让患者选择自身能接受的黄体支持方案，根据患者的选择自动分组。肌注黄体酮80 mg/d 的为A 组；肌注黄体酮60 mg/d 联合20 mg/d 地屈孕酮po 为B 组；雪诺酮90 mg/d，阴道给药的为C 组。

5. 统计学分析：利用SPSS 17.0 软件，计量资料采用均数±标准差（ x  s ）表示，三组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2 检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1. 三种黄体支持方案在新鲜周期的临床比较（表1，2）：由表1 可以看出，新鲜周期患者的平均年龄、平均不孕年限、BMI、基础FSH 值、基础LH 值、基础E2 值、Gn 天数、Gn 量、HCG 日E2、LH 以及P 水平等一般情况指标各组间无统计学差异（P＞0.05）。临床妊娠率、异位妊娠率、多胎率、早期流产率各组之间无统计学差异（P＞0.05），但早期流产率C 组（雪诺酮90 mg/d，阴道给药组）比A 组（肌注黄体酮80 mg/d 组）和B 组（肌注黄体酮60 mg/d 联合20 mg 地屈孕酮po 组）有降低趋势（P＜0.05）。说明雪诺酮90 mg/d 阴道给药能够达到肌肉注射和口服的黄体支持方案同样的黄体支持的效果。

2. 三种黄体支持方案在冻融胚胎移植周期的

临床比较（表3）：三种黄体支持方案患者一般情况指标无统计学差异情况下，三种黄体支持方案能够获得相同的临床结局。

三、讨论

控制性超排卵过程中多用GnRHa 进行垂体降调节或用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH ant）抑制早发的黄体生成素峰，停药后垂体分泌促性腺激素的能力不能迅速恢复；加上取卵时颗粒细胞的减少，可能会导致黄体功能不全[2]。Dor 等[3]在对接受长方案治疗妇女的颗粒细胞进行体外研究时，发现这些颗粒细胞对HCG 刺激的反应下降，表现为黄体酮产生量的减少，可能是取卵术中卵母细胞卵丘复合物颗粒细胞的损失，抽出将来成为大黄体细胞的颗粒细胞，卵巢大黄体细胞不足引起的黄体功能减退，所以黄体支持是必要的。